Smurto ir priekabiavimo prevencijos aprašas 2024-12-27

PATVIRTINTA
Vilkaviškio rajono priešgaisrinės tarnybos
Viršininko 2024 m. gruodžio 27 d.
įsakymu Nr. VĮ-9

VILKAVIŠKIO RAJONO PRIEŠGAISRINĖS TARNYBOS

SMURTO IR PRIEKABIAVIMO PREVENCIJOS APRAŠAS

 

PIRMASIS SKIRSNIS

BENDROSIOS NUOSTATOS

  1. Vilkaviškio priešgaisrinės tarnybos (toliau – Tarnyba) smurto ir priekabiavimo prevencijos aprašas (toliau – Aprašas) nustato principus, kuriais vadovaujantis siekiama užtikrinti darbuotojų psichologinį saugumą, apibrėžia smurto ir priekabiavimo atpažinimo būdus ir galimas jo pasireiškimo formas, numato smurto ir priekabiavimo prevencijos priemones, pranešimų apie smurtą ir priekabiavimą registravimo ir nagrinėjimo tvarką, apie smurtą pranešusių asmenų ir nukentėjusių asmenų apsaugos priemones ir teikiamą pagalbą.
  2. Tarnyboje kuriama ir palaikoma saugi darbo aplinka, siekiant apsaugoti darbuotojus nuo priešiško, neetiško, žeminančio, agresyvaus elgesio, kuriuo kėsinamasi į jų garbę, orumą, fizinį ar psichologinį asmens neliečiamumą arba siekiama įbauginti, sumenkinti ar įstumti į bejėgę padėtį.
  3. Tarnyboje siekiama nulinės tolerancijos smurtui ir priekabiavimui.
  4. Darbuotojai tarpusavyje ir su trečiaisiais asmenimis turi elgtis oriai ir pagarbiai. Tarnybos darbuotojams, nepriklausomai nuo jų užimamų pareigų, neleidžiamas netinkamas, nepriimtinas, neetiškas elgesys kito darbuotojo ar trečiųjų asmenų atžvilgiu.
  5. Darbuotojų tarpusavio santykiai turi būti grindžiami mandagumu, taktiškumu, sąžiningumu, geranoriškumu, draugiškumu ir pasitikėjimu, gerbiama kiekvieno darbuotojo nuomonė, vengiama viešo kritikavimo, neigiamų emocijų bei galios demonstravimo, neigiamo atsiliepimo apie kolegas, grasinimo, apkalbų skleidimo, pajuokos.
  6. Darbo metu kilę darbuotojų tarpusavio nesutarimai pirmiausia turi būti nedelsiant pozityviai sprendžiami jų pačių pastangomis. Nepavykus išspręsti kilusių nesutarimų ir (ar) esant neigiamai darbo atmosferai, privaloma informuoti Tarnybos viršininką.
  7. Tarnybos administracija ir ugniagesių komandų skyrininkai savo vadovaujamoje ugniagesių komandoje turi:
    • kurti darbingą ir draugišką aplinką, šalinti nesutarimų priežastis, spręsti kylančius konfliktus;
    • stengtis paskirstyti darbo krūvį tolygiai, kad būtų efektyviai panaudotos kiekvieno darbuotojo galimybės ir kvalifikacija;
    • aiškiai apibrėžti darbuotojų pareigas ir atsakomybes (kiekvienam darbuotojui turi būti suprantama, ko iš jo tikimasi darbe);
    • skatinti darbuotojus reikšti savo nuomonę su atliekamomis pareigomis susijusiais klausimais ir ją pagarbiai išklausyti;
    • deramai įvertinti darbuotojų darbo pasiekimus;
    • būti reiklūs ir teisingi darbuotojams, visada prisiminti, kad savo elgesiu ir darbu jie turi rodyti pavyzdį;
    • pastabas dėl darbuotojų darbo klaidų reikšti korektiškai, kritikuoti konstruktyviai (argumentuotai, sukurti pasitikėjimo atmosferą, pastebėti darbuotojo darbo privalumus, pastabas formuluoti kaip siūlymus, skatinti darbuotoją pasiūlyti savo sprendimą, sutarti dėl aiškių tolesnių veiksmų, apibūdinti ne žmogų (koks jis yra), o jo darbą (kas daroma netinkamai), reziumuoti siekiant įsitikinti, kad darbuotojas suprato darbo trūkumus ir tolesnius veiksmus jiems pašalinti;
    • viešai nerodyti savo simpatijų ar antipatijų;
    • nedelsiant stabdyti smurtu, priekabiavimu ar etikos pažeidimu pasireiškiantį darbuotojų elgesį;
    • imtis komandos vienijimo priemonių (iniciuoti ir (ar) organizuoti bendras išvykas, kultūros renginius ir pan. ).

ANTRASIS SKYRIUS

SMURTO IR PRIEKABIAVIMO FORMOS, JŲ ATPAŽINIMO BŪDAI

  1. Smurto ir priekabiavimo sąvokos yra apibrėžtos Darbo kodekse, Lygių galimybių įstatyme.
  2. Smurtu ir priekabiavimu laikomas vieno ar kelių asmenų nepriimtinas elgesys, galintis pasireikšti įvairiomis formomis, kurių vienos nustatomos lengviau negu kitos, tai elgesys, kai vienas ar daugiau vadovų ar darbuotojų siekia įžeisti arba įžeidžia darbuotojo orumą, siekia daryti arba daro neigiamą įtaką jo emocinei sveikatai ir (arba) siekia sukurti arba sukuria priešišką darbo aplinką.
  3. Smurtu laikomas asmens (-ų) veikimu ar neveikimu kitam (-iems) asmeniui (-ims) padaromas tyčinis fizinis, psichinis, seksualinis, ekonominis poveikis, susijęs su darbu, dėl kurio darbuotojas patiria arba gali patirti neturtinę ar turtinę žalą.
  4. Fiziniu smurtu laikomas neteisėtas, tyčinis prieš žmogaus valią jam daromas fizinis poveikis, kuriuo siekiama padaryti žalą sveikatai, atimti laisvę, sukelti bejėgišką būklę, fizinį skausmą ar kitokias fizines kančias.
  5. Fizinio smurto pasireiškimo formos: stumdymas, trenkimas, daiktų mėtymas ar pan.
  6. Psichologiniu smurtu laikomas pasikartojantis ne fiziškai žalojantis elgesys, besiremiantis galios santykiu, naudojamas silpnesnio asmens atžvilgiu, dėl kurio šis dažnai patiria psichologinę traumą. Tikslas – kontroliuoti kitą žmogų jį žeminant, menkinant, izoliuojant, nutildant ir taikant kitas panašias strategijas.
  7. Psichologinio smurto pasireiškimo formos: tiesioginiai arba netiesioginiai grasinimai ar kaltinimai, siekiant sukelti emocinį, fizinį skausmą ar praradimą (pavyzdžiui, grasinimai atleisti iš darbo, bloginti darbo sąlygas sudarant darbo grafikus ir kt.), pasiekimų nuvertinimas (pavyzdžiui, nepagrįsta kritika darbuotojui dėl atliktų užduočių, siekiant jį žeminti, įžeisti ir kt.), pasikartojančios neigiamos pastabos (pavyzdžiui, nemalonūs komentarai ir kt.), nepagrįstos pastabos, ignoravimas (pavyzdžiui, izoliavimas, atribojimas nuo kolektyvo ir bendrų veiklų, nesidalijimas informacija, nuolatinis darbuotojo prašymų ir poreikių nepaisymas, neigimas, nepagrįsti draudimai ir kt.), manipuliavimas (pavyzdžiui, neadekvataus darbo krūvio nustatymas, manipuliavimas darbo užmokesčiu, keliami neįgyvendinami reikalavimai ir kt.), sarkazmas (pavyzdžiui, piktas pašiepimas, kandi ironija ir kt.), noras išjuokti (pavyzdžiui, darbuotojo ar darbuotojų grupės elgesys, kai kolektyvo pajuokai yra pateikiamos asmeninės ir profesinės kito asmens savybės, teikiamos pašaipios pastabos apie darbuotoją ar asociatyvūs juokai, sukuriama priešiška ir neetiška aplinka, kurioje darbuotojas jaučiasi užgauliojamas, žeminamas ir kt.), riksmai (pavyzdžiui, bendravimas pakeltu tonu, nevaldomos emocijos ir kt.), viešas žeminimas (pavyzdžiui, komentarai darbuotojo atžvilgiu, kuriais siekiama jį sumenkinti ir kt.), įžeidimai, siekiant sumažinti darbuotojo pasitikėjimą savimi, sugėdinti; veiksmai, pareiškimai ar gestai, kuriais siekiama pažeminti, sumenkinti darbuotojo savigarbą ir savivertę, kita.
  8. Seksualiniu priekabiavimu laikomas nepageidaujamas užgaulus, žodžiu, raštu ar fiziniu veiksmu išreikštas seksualinio pobūdžio elgesys su asmeniu, turint tikslą pakenkti asmens orumui, ypač sukuriant bauginančią, priešišką, žeminančią ar įžeidžiančią aplinką.
  9. Seksualinio priekabiavimo pasireiškimo formos: juokai ar šaipymasis iš kito darbuotojo seksualumo ar kūno, įžeidžiančių pareiškimų darymas, pravardžiavimas dėl asmens seksualinių nuostatų ar elgesio, nepriimtinas ar nepageidaujamas fizinis kontaktas, įkyrus domėjimasis privataus gyvenimo detalėmis ar pan.
  10. Ekonominiu smurtu laikomas darbuotojo žeminimas dėl ekonominės priklausomybės ir (ar) turtinė žala, atsiradusi dėl smurtautojo prievartos.
  11. Ekonominio smurto pasireiškimo formos: daromas poveikis susidoroti su darbuotoju finansiškai, grasinimas neskirti skatinimo priemonių ar jų mokėjimo nutraukimas, darbuotojo nuvertinimas pagal jo nuopelnus ir kvalifikaciją, neleidimas dirbti ar pan.
  12. Mobingu laikomi jėgų disbalansu paremti santykiai darbo vietoje, pasireiškiantys nuosekliu ilgalaikiu netinkamu elgesiu, nukreiptu prieš darbuotoją, kuriais pažeidžiama darbuotojo fizinė, socialinė ar psichologinė gerovė, mažinamas jo produktyvumas bei pasitenkinimas darbu. Mobingą gali taikyti tiek vienas darbuotojas, tiek darbuotojų ar trečiųjų asmenų grupė.

TREČIASIS SKYRIUS

DARBUOTOJŲ ELGESIO TAISYKLĖS

 

  1. Visi Tarnybos darbuotojai turi laikytis Tarnybos patvirtintų darbo tvarkos taisyklių, taip pat Lygių galimybių politikos taisyklių, kuriomis siekiama sukurti darbo aplinką, ginančią ir saugančią darbuotojo ar darbuotojų grupės garbę ir orumą, fizinį ar psichologinį neliečiamumą ir laikosi šių principų:
    • Pagarbos žmogui ir Bendrovei principas. Vadovaujantis šiuo principu darbuotojai privalo:
      • gerbti ir nepažeisti kolegų, darbuotojų teisių bei laisvių, šių asmenų orumo;
      • vykdyti pareigybės funkcijas rūpestingai, atsakingai;
      • savo veiksmais ar siūlomais sprendimais nediskriminuoti atskirų asmenų ar visuomenės grupių lyties, rasės, tautybės, kalbos, kilmės, socialinės padėties, tikėjimo, įsitikinimų ar pažiūrų, amžiaus, lytinės orientacijos, negalios, etninėspriklausomybės ir imtis teisėtų priemonių pastebėtai diskriminacijai sustabdyti;
      • savo veiksmais ar siūlomais sprendimais nemenkinti Tarnybos prestižo;
      • su kolegomis bendrauti geranoriškai, pagarbiai juos išklausyti;
      • imtis teisėtų priemonių užkirsti kelią pastebėtai diskriminacijai.
    • Teisingumo ir nešališkumo principas. Vadovaudamiesi šiuo principu darbuotojai privalo:
      • vykdant savo pareigas, visus asmenis traktuoti vienodai, nepaisant jų turtinės ir socialinės padėties, tautybės, rasės, lyties, kalbos, politinių pažiūrų, religinių įsitikinimų;
      • priimti teisingus ir pagrįstus sprendimus, neturint išankstinio nusistatymo;
      • einant pareigas nepažeisti įstatymų bei kitų teisės aktų, veikti tik pagal suteiktus įgaliojimus ir jų neviršyti;
      • nepiktnaudžiauti Tarnybos suteiktais įgaliojimais;
      • konfliktinėse situacijose elgtis nešališkai, išklausyti visų konflikte dalyvaujančių šalių argumentus ir ieškoti objektyvaus sprendimo;
      • vykdant pareigas situacijose, susijusiose su darbuotojui artimais asmenimis (giminaičiais, šeimos nariais, draugais) nusišalinti nuo sprendimų priėmimo procedūros.
    • Nesavanaudiškumo principas. Vadovaujantis šiuo principu darbuotojai privalo:
      • nesinaudoti savo tarnybine padėtimi, reikalaujant paveikti kitų asmenų sprendimus, siekiant naudos sau, savo šeimai, artimiesiems ar draugams;
      • nesinaudoti Tarnybos nuosavybe ne darbinei veiklai, taip pat nesinaudoti su darbu susijusia informacija kitaip, negu nustato Tarnybos vidaus dokumentai;
    • Sąžiningumo principas. Vadovaudamiesi šiuo principu darbuotojai privalo:
      • Nevykdyti sukčiavimo, korupcijos bei kitų teisės aktais uždraustų veikų;
      • nenaudoti darbuotojo veiklai skirtų darbo priemonių, finansinių ar žmogiškųjų išteklių ne Tarnybos poreikiams tenkinti;
      • pastebėjus korupcinių veiklų apraiškas arba kilus įtarimams dėl galimų neteisėtų veiksmų nedelsiant pranešti apie tai atsakingam už korupcijos prevenciją Tarnyboje asmeniui.
    • Atsakomybės principas. Vadovaudamiesi šiuo principu darbuotojai privalo:
      • prisiimti asmeninę atsakomybę už savo priimtus sprendimus ir reikalui esant juos pagrįsti;
      • atsakyti už Tarnybos informacijos ir dokumentų tinkamą naudojimą bei šių dokumentų konfidencialumą;
      • atsisakyti vykdyti neteisėtus nurodymus ir apie tai pranešti tiesioginiam vadovui nurodant pagrindus, kodėl nurodymas laikomas neteisėtu.
    • Pavyzdingumo principas. Vadovaujantis šiuo principu darbuotojai privalo:
      • atlikti savo pareigas laiku ir kompetentingai;
      • veikti profesionaliai, pripažinti savo klaidas ir jas taisyti;
      • siekti žodžio ir veiksmo vienybės;
      • nuolat tobulinti savo kvalifikaciją;
      • būti tolerantiškais, paslaugiais, pagarbiai elgtis tiek su su kolegomis, tiek su trečiaisiais asmenimis;
      • darbo metu savo išvaizda, kalba ir elgesiu rodyti pavyzdį bei laikytis visuotinai pripažintų etikos normų;
      • nevartoti ir nebūti apsvaigus nuo alkoholio ar kitų kvaišalų, vykdant tiesiogines pareigas.
    • Konfidencialumo principas. Vadovaudamiesi šiuo principu darbuotojai privalo:
      • neskelbti informacijos, kuri jam patikėta tvarkyti (naudoti) darbo metu, jos neatskleisti, neprarasti bei neperduoti bet kuriems asmenims, neįgaliotiems tokią informaciją sužinoti, laikyti ar gauti;
      • Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka užtikrinti jam pateiktų dokumentų ir informacijos saugumą tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti;
      • informaciją tretiesiems asmenims teikti tik teisės aktų nustatytais atvejais ir tvarka.

 

KETVIRTASIS SKYRIUS

PRANEŠIMŲ APIE SMURTĄ IR PRIEKABIAVIMĄ TEIKIMAS BEI NAGRINĖJIMAS

  1. Darbuotojas, pagrįstai manantis, kad patiria smurtą ir (ar) priekabiavimą arba kad smurtą ir (ar) priekabiavimą patiria jo kolega, turi raštu pateikti pranešimą apie įtariamo smurto ar priekabiavimo atvejį (toliau – pranešimas).
  2. Pranešimas pateikiamas Tarnybos viršininkui, jei galimai smurtaujantis asmuo yra Tarnybos viršininkas – Vilkaviškio savivaldybės administracijos direktoriui arba Valstybinei darbo inspekcijai.
  3. Pranešimas teikiamas popierine forma arba elektroniniu paštu vilkaviskiouk@gmail.com. Pranešimas gali būti laisvos formos arba Aprašo 1 priede patvirtintos formos.
  4. Pranešime rekomenduojama nurodyti: įvykio (-ų) datą (-as), vietą (-as), aplinkybes; asmenį (-is), kuris (-ie) netinkamai elgėsi; galimus liudininkus (nurodant vardą, pavardę, pareigas); pateikti įrodymus.
  5. Tarnybos atsakingas asmuo nedelsiant konfidencialiai registruoja ir ne vėliau kaip per vieną darbo dieną perduoda pranešimą Tarnybos viršininkui.
  6. Tarnybos viršininkas pranešimą perduoda nagrinėti Tarnybos viršininko įsakymu sudarytai komisijai smurto ar priekabiavimo atvejams tirti (toliau – Komisija).
  7. Tarnybos viršininkas, paskiria darbuotoją, atsakingą už smurto ir priekabiavimo prevencijos įstaigoje įgyvendinimą, – atsakingą asmenį.
  8. Atsakingas asmuo:
    • išklauso darbuotojų pastebėjimus ir konsultuoja juos dėl Aprašo nuostatų taikymo arba galimo šių nuostatų pažeidimo;
    • prireikus konsultuojasi su reikiamais kompetentingais specialistais ir institucijomis, nustato išorės specialistų paslaugų (pavyzdžiui, psichologo paslaugų) poreikį;
    • registruoja pranešimus, komisijos protokolus ir tyrimo ataskaitas, pažymėdamas „Konfidencialu“. Šie dokumentai saugomi 5 metus;
    • gautus pranešimus iš elektroninio pašto dėžutės ištrina ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo jų gavimo;
    • apie pradėtą tyrimą ir Tarnybos priimtą sprendimą dėl atlikto tyrimo rezultatų raštu informuoja pranešimą pateikusį darbuotoją, skundžiamą darbuotoją ir jų tiesioginius vadovus;
    • atlieka išnagrinėtų smurto ir priekabiavimo atvejų ir dėl jų priimtų sprendimų stebėseną;
    • atsižvelgdamas į stebėsenos rezultatus, teikia pasiūlymus Tarnybos viršininkui dėl Aprašo nuostatų tobulinimo.
  9. Komisija sudaroma iš 3–5 darbuotojų. Pagrindinės komisijos funkcijos:
    • apklausti pranešimą pateikusį asmenį ir asmenį, kurio elgesys skundžiamas (šalys apklausiamos atskirai), taip pat kitus asmenis, galinčius suteikti papildomos informacijos (jei to pageidauja pranešimą pateikęs asmuo). Visos apklausos turi būti protokoluojamos Komisijos pasirinkta forma (raštu ar įrašant pokalbį);
    • surinkti papildomą informaciją, susijusią su pranešimu, išsiaiškinti papildomas įvykio aplinkybes;
    • išnagrinėti atvejį per įmanomai trumpiausią laiką (pranešimo nagrinėjimo laikas negali būti ilgesnis nei 20 darbo dienų nuo jo gavimo dienos) ir pateikti rašytinę ataskaitą Tarnybos viršininkui.
  10. Tiriant įtariamo smurto ar priekabiavimo atvejus, laikomasi šių pranešimo nagrinėjimo principų:
    • nekaltumo principas – skundžiamas asmuo laikomas nekaltu iki bus priimtas sprendimas dėl jo elgesio;
    • operatyvumo principas – pranešimas išnagrinėjimas per kuo trumpesnį laiką;
    • lygiateisiškumo principas – visiems su nagrinėjamu smurto ar priekabiavimo atveju susijusiems asmenims (nukentėjusiajam, skundžiamam darbuotojui, liudininkui) suteikiamos galimybės pateikti paaiškinimus;
    • nešališkumo principas – pranešimas nagrinėjamas objektyviai, be išankstinių nuostatų, vadovaujamasi faktais, kiekviena situacija vertinama profesionaliai, objektyviai, išlaikant pagarbų bendravimą su asmeniu, kurio elgesys svarstomas;
    • konfidencialumo principas – su tyrimu nesusijusiems asmenims neatskleidžiama jokia informacija, susijusi su pranešimo nagrinėjimu, užtikrinamas pranešimą pateikusio darbuotojo konfidencialumas;
    • atsakomybės principas – bet koks persekiojimas ar priešiškas elgesys pranešimą pateikusio darbuotojo ar kito susijusio su nagrinėjamu atveju darbuotojo atžvilgiu yra draudžiamas ir laikomas šiurkščiu darbo pareigų pažeidimu.
  11. Tarnybos vadovas, gavęs komisijos ataskaitą, rezoliucija priima sprendimą dėl tolesnių veiksmų ir (ar) priemonių taikymo.
  12. Jei Tarnybos viršininkas nesiima Apraše nurodytų smurto ir priekabiavimo prevencijos veiksmų ir (ar) priemonių, apie tai informuojama Valstybinė darbo inspekcija.

KETVIRTASIS SKYRIUS

SMURTO IR PRIEKABIAVIMO PREVENCIJOS VEIKSMAI IR PRIEMONĖS

  1. Tarnyboje vykdomi šie smurto ir priekabiavimo prevencijos veiksmai ir (ar) priemonės:
    • psichosocialinės darbo aplinkos gerinimas, užtikrinant, kad su darbu susiję sprendimai būtų pagrįsti teisingumo, sąžiningumo, lygių galimybių ir pagarbos žmogui principais;
    • darbo organizavimo tobulinimas, užtikrinant aiškų darbuotojų pareigų ir atsakomybių apibrėžimą: kiekvienam darbuotojui turi būti suprantama, ko iš jo tikimasi darbe, prireikus organizuojami mokymai ar teikiama kita pagalba, reikalinga atliekant jam skirtas užduotis;
    • pozityvios kultūros Tarnyboje ugdymas, skatinant pozityvius darbuotojų tarpusavio santykius ir pagarbų bendravimą, diegiant tinkamo elgesio standartus, operatyviai sprendžiant kilusias problemas;
    • fizinės darbo aplinkos gerinimas, užtikrinant visų darbuotojų saugą ir sveikatą visais su darbu susijusiais aspektais (rūpinamasi darbo vietų saugumu, patogumu, tinkamu įrengimu ir kt.);
    • darbuotojų informavimo apie jų saugumo užtikrinimo įstaigoje politiką ir kitas Aprašo nuostatas gerinimas, siekiant užtikrinti, kad visi įstaigos darbuotojai žinotų ir suprastų siektino elgesio įstaigoje taisykles ir vykdomas priemones bei veiksmus;
    • pagalba smurtą ir priekabiavimą patyrusiems ar dalyvavusiems šiose situacijose darbuotojams: smurto pasireiškimo atveju operatyviai reaguojama, teikiamos rekomendacijos ir informacija, kur galima kreiptis dėl specialisto (psichologo, teisininko ir kt.) paslaugų, sudaromos sąlygos gauti skubią pagalbą įstaigoje ar už jos ribų darbo valandomis;
    • smurtą ir priekabiavimą patyrusio darbuotojo prašymu (jei yra galimybė) perskirstomos pamainos;
    • sąlygų dalytis patirtimi sudarymas, organizuojant darbuotojų susirinkimus, skatinant juos kalbėti apie patirtus sunkumus, sprendimo būdus, siūlant reikiamą pagalbą, sudarant galimybes gauti kolegų paramą;
    • prevencinis pokalbis su smurtaujančiu darbuotoju, aptariant elgesio standartus, rekomenduojant psichologo ir (ar) kitų specialistų konsultacijas, siūlant mentorystę ar kitų darbuotojų pagalbą;
    • drausminės procedūros smurtaujančiam darbuotojui (nušalinimas nuo darbo, tarnybinės nuobaudos, raštiškas įspėjimas dėl darbo pareigų pažeidimo, atleidimas iš darbo, kt.).

 

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

  1. Darbuotojai privalo susipažinti su Aprašu ir laikytis jo nuostatų.

______________________________________

Priešgaisrinės tarnybos

Smurto ir priekabiavimo tvarkos aprašo

1 priedas

(Pranešimo forma)

PRANEŠIMAS

 _________

(data)

__________________

(vieta)

Pranešėjas (-a)(nurodomas vardas, pavardė ir pareigos* arba pažymima, kad pranešimas yra anoniminis)
Įvykio (-ių) data (-os)
Įvykio (-ių) vieta (-os)
Įvykio (-ių) aplinkybės
Asmuo (-ys), kuris (-ie) netinkamai elgėsi
Galimi liudininkai
Kita informacija

*Identifikuotam pranešėjui užtikrinamas konfidencialumas (t. y. pranešėjo duomenys bus atskleisti tik minimaliam tyrime dalyvaujančių darbuotojų ratui), saugumas ir reikiama pagalba.

PRIDEDAMA. (įrodymai)

(Pareigos)                               (Parašas)                                (Vardas, pavardė)